日本医療機能評価機構は、インスリンの単位を誤解して100倍の量を投与したケースが2012年1月から17年8月までに3件あったことを明らかにした。こうした事案を検証した同機構の総合評価部会は、「インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mlであることの教育を徹底する」との意見をまとめ、注意を促している。【新井哉】


　事例の1つでは、看護師はインスリン専用の注射器があることを知っていたが、インスリンの4単位は4mlであると思っていたため、5mlの注射器に4ml（400単位）を準備し、皮下注射した。10分後にリーダーの看護師に報告した際、100倍の量を投与したことに気付いた。 　別の事例では、後期研修医が看...