日本医療機能評価機構が27日に公表した医療事故情報収集等事業第69回報告書（2022年1－3月）では、「胸腔ドレーンの大気への開放」を取り上げている。胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるため、注意を促している。【新井哉】


　医療機能評価機構は、第50回報告書（17年9月公表）や医療安全情報（No.133）で、胸腔ドレーンバッグの誤った使用で胸腔を大気に開放した事例を取り上げ、注意喚起を行ってきたが、今回の分析対象期間（22年1－3月）に類似の事例が1件報告されたため、17年11月以降に報告された再発・類似事例をまとめた。 　...