日本医療機能評価機構は、使用期間を超過して留置していた胃ろうカテーテルが破損した事例が2021年1月1日－25年12月31日に5件報告されているとして、注意を呼び掛けている。

　同機構では医療安全情報（No.231）として、使用期間の超過による胃ろうカテーテルの破損事例を紹介している。

　1つ目のケースでは、消化器外科医が整形外科病棟の入院患者に胃ろうを造設。その1週間後に消化器外科の併診が終了したが、整形外科の医師、看護師ともに胃ろうカテーテルの管理方法を知らず、使用期間が30日以内の胃ろうカテーテルを交換していなかった。

　胃ろうの造設から4カ月後、看護師が患者を左側臥位にした際に胃ろうカテーテルの挿入部から空気の抜ける音がしたため確認すると、胃ろうカテーテルのバルーンが破裂し、抜けかかっていた。

　別の事例では、胃ろう造設後に外来を定期受診していた患者が造設から3年4カ月後に救急外来を受診した際、胃ろうカテーテルが腹壁から脱落しかかっていた。確認すると、交換の目安が4カ月とされていたが一度も交換していなかったことが判明。入院後、胃ろうカテーテルを交換した際、古い胃ろうカテーテルのバンパーが朽ちて胃内に遺残したため、内視鏡的に除去した。

　これらの事例が発生した医療機関では、▽胃ろうの造設やカテーテルの交換を行った際は電子カルテの決められた場所にカテーテルの種類や次回の交換日を記載▽胃ろうカテーテルの管理方法を医師・看護師に周知－するといった再発防止策に取り組んでいるという。

　同機構では、胃ろうカテーテルは製品ごとに使用期間や交換の目安があることを周知するよう促している。