日本医療機能評価機構は、輸液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメ（点滴調節器具）の閉じ忘れにより薬液が患者に急速投与された事例が2021年1月－26年2月に5件報告されているとして、注意を呼び掛けている。


　同機構では医療安全情報（No.233）として、輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与の事例を紹介している。 　1つ目のケースでは、低カリウム血症の患者に、中心静脈ラインから輸液ポンプを使用してKCL注を混注した輸液（6mL/h）を持続投与していた。その後、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、看護師が輸液ルートを輸液ポンプから外して確認し...