日本医療機能評価機構は、輸液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメ（点滴調節器具）の閉じ忘れにより薬液が患者に急速投与された事例が2021年1月－26年2月に5件報告されているとして、注意を呼び掛けている。

　同機構では医療安全情報（No.233）として、輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与の事例を紹介している。

　1つ目のケースでは、低カリウム血症の患者に、中心静脈ラインから輸液ポンプを使用してKCL注を混注した輸液（6mL/h）を持続投与していた。その後、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、看護師が輸液ルートを輸液ポンプから外して確認していたところ、患者の脈拍数が急激に低下した。原因を調べると、輸液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメを閉じておらず、KCL注を混注した輸液が急速投与されていたことが分かった。

　別の事例では、帝王切開後の患者に対して末梢静脈ラインから輸液ポンプを使用して「マグセント注100mL」を10mL/hで持続投与していた。マグセント注のボトルが空になり、看護師が新しいマグセント注100mLに交換した際、輸液ルートに気泡が混入していることに気付いた。

　その看護師はクレンメを閉じずに輸液ルートを輸液ポンプから外し、アンチフリーフロークリップを開いて気泡を除去。その際、患者が手指の熱感を訴えたため確認したところ、マグセント注100mLが急速投与されていることに気付いたという。

　同機構では、輸液ルートを輸液ポンプから外す前にクレンメを必ず閉じることに加え、滴下筒を見て薬液が滴下していないことを確認するよう呼び掛けている。