日本医療機能評価機構は、インスリン含量の誤認事例が2006年10月30日から12年3月までに8件報告されたと明らかにした。同機構によると、8件のうち3件は、経験年数1年未満の医師や看護師によるもの。インスリンは「100単位／mL」に濃度が統一されており、「1バイアル1000単位（10mL）」。報告があったのは、インスリン含量を誤認して過量に投与し、低血糖をきたした事例。


　持続インスリン投与をしている患者に、1年目の看護師がノボリンRを初めて調製したケースでは、「ノボリンR注100単位／mL（10mL）40単位＋生食40mL」という指示簿の記載を見て、「10mLが100単位」だと誤認。そのため、「40単位」の...