日本医療機能評価機構は15日、医療機関で口頭での指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈したケースが、2011年1月から15年3月末までの間に4件あったことを明らかにした。同機構の総合評価部会は、指示や依頼を受ける際、復唱して確認する必要性を挙げている。【新井哉】


　報告のあったケースの中には、看護師が前日に使用した塩化ナトリウム注10％（20ミリリットル）を実施済みとする入力を依頼するため、研修医に「（端末に）打ってください」と伝えた。しかし、研修医は静脈注射を「打つ」と解釈し、塩化ナトリウム注10％を患者に静注したという。 　また、別のケ...