日本医療安全調査機構は、血管内治療時の大腿動脈穿刺による後腹膜出血での死亡事例が2015年10月の医療事故調査制度の開始から9年間で7例報告されているとし、再発防止に向けた警鐘レポートを公表した。

　事例の1つでは、下肢閉塞性動脈硬化症（大腿膝窩動脈閉塞）の80歳代の患者に経皮的血管形成術を施行した。その患者は抗血栓薬を服用していなかった。

　血管内治療の際に大腿動脈を複数回にわたり穿刺。治療中は血圧が低下して心拍が40－50／分台となった。治療後に止血デバイスと用手圧迫で止血し、帰室した。

　約1時間後に刺入部の出血はなかったが、約2時間後に心拍が低下した。頸動脈触知が微弱なため昇圧剤を投与したが、帰室から約3時間後に患者が死亡。死亡後、後腹膜出血を確認した。

　同機構は対策として、刺入部に出血や腫脹が認められなくても血圧低下や腰背部痛などが持続する場合は後腹膜出血も疑い、CT検査を検討するよう促している。

　警鐘レポートでは、医療機関から医療事故調査・支援センターに報告された医療事故調査報告書を基に、迅速に注意喚起することで死亡の回避につながると考えられたものを整理・分析。専門的な知見や医療安全の観点から予期せぬ死亡につながった要因や再発防止策を焦点化し、臨床現場に届けられる形で情報提供している。