日本医療機能評価機構は、薬局から報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、医療安全対策に有用な「共有すべき事例」を公表した。小児が粉末剤を十分に吸入することができなかった事例を取り上げた上で、呼吸機能低下の患者は同剤の使用が難しい場合があることを念頭に置き、場合によっては別の剤形を処方提案するよう、薬剤師に求めている。【松村秀士】


　疑義照会に関する事例では、抗インフルエンザウイルス薬のイナビル吸入粉末剤20mgが処方された4歳児に薬剤を交付した際、吸入確認用の笛を使用してもらったところ、その小児は音が出るまで同剤を吸入することができなかった。そのため、薬剤師は吸入粉末剤の使用は難しいと判断し、処方医...