チーム医療の根幹である情報共有の在り方について、再検討する必要がある―。東京女子医科大病院で起きた小児患者の死亡事故をめぐり、事故調査委員会は、診療体制や情報共有の改善を求める報告書をまとめた。なぜ、小児集中治療の鎮静薬として禁忌のプロポフォールが投与されたのか。報告書は、こうした疑問点に切り込み、診療体制の強化に加え、PICU（小児集中治療室）の新設などの具体的な改善策を示した。それによって現場が生まれ変わり、再発防止を図れるのか。リスクマネジメントに焦点を当てて報告書を読み解いた。【新井哉】

■禁忌を「知らなかった」薬剤師、処方監査機能せず

　今回の事故では、禁忌薬の管理体制に問題点はあったのか、どうか。報告書は、問題の薬剤を鎮静目的で小児に使用することが禁忌である点について、関係した薬剤師2人が「知らなかった」「失念していた」と述べたことから、「禁忌薬の使用について薬剤師による処方監査は機能していなかった」と断定した。

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