日本医療機能評価機構はこのほど、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。胃瘻が造設されていたため薬剤を粉砕する指示があった患者に徐放性製剤が処方された事例を取り上げている。【新井哉】

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