日本医療機能評価機構は、薬局から報告があったヒヤリ・ハット事例のうち、医療安全対策に有用な「共有すべき事例」を公表した。静電気が原因でPTP除包機のトレイに残った錠剤が、別の錠剤をPTPシートから外した際に混入した事例を取り上げた上で、最新の調剤機器であっても「落とし穴」が生じることを念頭に置いて作業するよう求めている。【松村秀士】


　調剤に関する事例では、薬局で一包化調剤を行った際、降圧剤ディオバン錠40mg（一般名バルサルタン錠）の代わりに、高血圧症治療薬のコニール錠4（ベニジピン塩酸塩錠）が1錠混入。錠剤の形状や色が違うため、鑑査した薬剤師が混入...